Alérgenos Intradomiciliares: A poeira intradomiciliar é composta de ácaros e suas fezes, fibras vegetais, epitélios de animais, fungos, restos de insetos, restos alimentares e partículas inorgânicas do meio ambiente. De todos os componentes, os provenientes dos ácaros constituem os mais importantes.

• Ácaros: Os ácaros são artrópodes microscópicos medindo cerca de 0,1 a 0,3 mm, que se nutrem da pele descamada, de suas próprias fezes, fungos e outras substancias ricas em proteínas. Podem ser divididos em ácaros da poeira domiciliar e ácaros de estocagem. No Brasil os mais conhecidos são: Dermatofagoides farinae, Dermatofagoides pteronyssinus e Blomia tropicalis. Os ácaros estão presentes em reservatórios como colchões, travesseiros, sofás, tapetes, carpetes e cortinas, em locais úmidos e escuros.
• Alérgenos de animais domésticos: Envolvem pêlos, saliva, urina, penas e epitélio descamado. Os epitélios de animais desempenham um papel importante no desencadeamento das crises de asma.

O alérgeno principal do gato está presente nas glândulas sebáceas e salivares do animal e é abundante em carpetes, colchões e mobília. Após a retirada do gato do ambiente, os níveis de alérgenos tendem a permanecer altos por um período longo de até 6 meses, podendo levar anos para seu desaparecimento completo.

Os alérgenos do cão podem estar presentes em níveis até 100 vezes mais altos nas residências onde existam esses animais.

Os ramsters e outros roedores também podem causar alergias, além de outros animais como os cavalos, vacas, cabras e coelhos.

• Baratas: São importantes agentes de sensibilização em áreas urbanas, e áreas onde há maciça infestação pelo inseto. Dois tipos são mais freqüentes em provocar sensibilização: Blatella germânica e Periplaneta americana.
• Fungos: Estão presentes no domicílio, em locais com umidade elevada, mal ventilados e quentes.
• Pólens: Estão implicados nas doenças alérgicas, principalmente em países onde as estações climáticas são bem definidas. No Brasil, há maior prevalência na região Sul, onde a estação polínica é mais bem definida.

Poluentes extra domiciliares: A poluição, relacionada a agentes produzidos pelas indústrias e à queima de combustíveis derivados do petróleo, como dióxido de enxofre, dióxido de nitrogênio, partículas ácidas, o ozônio, os nitratos e o gás carbônico, parece contribuir para a piora das alergias respiratórias, principalmente nos pacientes asmáticos.

Poluentes intra domiciliares: Os principais poluentes intra domiciliares são o cigarro e produtos de odores fortes (talcos, perfumes, produtos de limpeza. A queima do cigarro produz cerca de 4500 compostos. É extremamente irritante para via respiratória e aumenta o risco de asma em crianças, principalmente nos primeiros dois anos de vida.

• Utilizar travesseiros, cobertas e cobertores exclusivamente de materiais sintéticos.
• Encapar colchões e travesseiros com capas de material impermeável á passagem de ácaros (corino, napa, corvim, plástico, etc) ou capas antiácaros vendidas em lojas de produtos alérgicos, com zíper.
• Trocar freqüentemente a roupa de cama e, se possível, lavar em água quente, acima de 55°C, por 10 minutos ou usar secadora que atinja esta temperatura.
• Evitar tapetes e carpetes. Se os carpetes não puderem ser retirados de imediato, limpa-los 2 x/semana com aspirador de pó (com filtro HEPA), tomando-se o cuidado de afastar o paciente alérgico do ambiente por aproximadamente 30 minutos. Limpar pisos com pano úmido, usando produtos sem cheiro forte.
• O quarto do paciente deve ter o menor número possível de objetos que acumulem pó, removendo-se bichos de pelúcia, livros, revistas, caixas, etc. Os armários devem ser bem ventilados.
• As cortinas devem ser retiradas, substituídas por persianas laváveis ou devem ser utilizadas cortinas de tecido leve, que possam ser lavadas a cada 15 dias no máximo. Evitar sofás/estofados de tecido (dar preferência a material impermeável).
• Evitar proliferação de mofo (que aparece em lugares úmidos, escuros e com pouca ventilação). Manter a residência bem ventilada e permitir a entrada de sol (principalmente no quarto do paciente). Evitar vazamento ou acúmulos de água. Consertar vazamentos de telhas e manter calhas limpas. Evitar plantas dentro de casa. Não usar vaporizadores ou umidificadores de ar.
• Utilizar aspiradores de pó equipados com filtros HEPA (filtros de alta eficiência). Os aspiradores comuns podem, ao contrário, aumentar as quantidades de aeroalérgenos no ambiente.
• Remover os animais da casa. Se não for possível, mantê-los fora de casa e dar banhos semanais.
• Erradicação de baratas, através de dedetização periódica da casa.
• Não permitir que fumem dentro de casa, mesmo quando o paciente não se encontra no ambiente.
• Evitar contato com perfumes, produtos em spray, tintas, inseticidas, detergentes, desinfetantes, ceras, produtos químicos e incensos. Use produtos neutros, sem perfume.

A rinite alérgica é uma das formas mais comuns de alergias, sendo bastante prevalente em todo mundo. É uma doença crônica, causada pela interação de fatores genéticos e exposição a fatores ambientais. Inicia-se em qualquer faixa etária, porém é mais freqüente nas crianças e adolescentes.

Pode ser definida como uma inflamação da mucosa nasal caracterizada por um ou mais dos seguintes sintomas : obstrução nasal, coriza, espirros e prurido (nasal, em palato, faringe, olhos e/ou conduto auditivo). Graus acentuados de obstrução podem ser acompanhados de perda de olfato e de paladar. Sintomas oculares como lacrimejamento e olhos vermelhos podem estar presentes. A presença de dor em arcada dentária superior, dor ou pressão facial, congestão e obstrução nasal, secreção nasal e pós nasal, febre, dor de cabeça, halitose, fadiga, dor de ouvido, tosse e irritação de garganta, pode sugerir uma rinossinusite.

O diagnóstico da rinite alérgica envolve avaliação clínica especializada e confirmação da sensibilização alérgica realizada através de testes cutâneos (prick teste), exames de sangue (dosagem de IgE específica) ou provas de provocação nasal.

O tratamento da rinite/rinossinusite alérgica visa melhorar a qualidade de vida dos pacientes e deve ser individualizado, levando-se em consideração as particularidades de cada paciente. Deve incluir sempre um processo educacional continuado ao paciente e a seus familiares, já que se trata de uma doença crônica.

O tratamento envolve o controle ambiental, uso de medicações específicas e a imunoterapia alérgeno-específica. Os medicamentos usados para o controle da rinite são administrados, em sua maioria, por via intra-nasal ou oral. A imunoterapia é considerada atualmente a única forma de tratamento que proporciona melhora em longo prazo das doenças alérgicas, devendo ser sempre orientada e seguida por médico especialista.

A rinite alérgica é uma doença com baixa ou nenhuma mortalidade, porém traz um prejuízo considerável para a qualidade de vida dos indivíduos comprometidos. Sua principal complicação é o desenvolvimento de sinusite ou rinossinusite, além de ser um importante fator de risco para o desenvolvimento de asma. Sendo assim, é importante que seja bem controlada.

A asma é um importante problema de saúde pública, com estimativa de 300 milhões de indivíduos afetados no mundo, com cerca de 180.000 óbitos anuais. Atinge mais de 10% da população infantil nos países ocidentais, sendo a doença crônica mais comum da infância.

No Brasil, a prevalência entre escolares chega até 25%. Segundo o DATASUS (Ministério da Saúde do Brasil), ocorrem aproximadamente 350.000 internações por asma a cada ano, sendo esta a 3ª causa de hospitalizações pelo Sistema Único de Saúde (SUS). No Brasil, ocorrem, ainda, cerca de 2.000 óbitos/ano, por asma.

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores (os brônquios pulmonares ficam estreitados, dificultando a respiração e a entrada de oxigênio para o organismo). Se ela não for adequadamente tratada, os sintomas persistem e tendem a tornar-se mais intensos.

Os principais sintomas associados a asma são chiado no peito, falta de ar, tosse, aperto no peito, e aumento da secreção de muco (catarro). Manifestam-se principalmente a noite ou no início da manhã. Conforme a situação, os asmáticos podem levar uma vida normal, só apresentando sintomas em crises agudas, ou podem apresentar sintomas contínuos, com grande limitação de suas atividades até mesmo para esforços mínimos.

Pode ser desencadeada ou agravada por múltiplos fatores conforme a faixa etária. Nas crianças menores, infecções como gripes e resfriados são importantes desencadeantes de crises. Entre os adolescentes, as exacerbações agudas podem ser desencadeadas ou agravadas por alérgenos inalantes como ácaros (presente na poeira domiciliar), fungos, pêlos, saliva, urina de animais domésticos (cão e gato) e restos de insetos e baratas, além de mudanças bruscas de temperatura. A inalação de agentes irritantes como odores fortes e cigarro, exercícios físicos e fatores emocionais também podem agravar a asma.

O diagnóstico pode ser feito baseado na história dos sintomas, testes alérgicos (prick test) e prova de função pulmonar (espirometria).

O tratamento pode ser dividido em preventivo e de resgate ou alívio das crises. Se for feito de forma adequada reduz o número e a gravidade das crises, diminuindo a freqüência de internações, faltas ao trabalho ou a escola, com melhora do desempenho escolar; e sobretudo, reduzindo a mortalidade por asma.

O termo alergia alimentar é usado para caracterizar as reações causadas pela ingesta de alimentos ou aditivos alimentares que envolvem mecanismos imunológicos. A prevalência de alergia alimentar é muito variável e parece estar crescendo. Estima-se que até 8% das crianças apresentam alergia alimentar e aproximadamente 3 a 4% dos adultos.

A princípio, qualquer alimento pode causar alergia alimentar, mas um grupo de 8 alimentos responde por cerca de 90% das reações alérgicas alimentares devido a algumas características na estrutura de suas proteínas. Podemos citar: leite de vaca, ovo, soja, trigo, peixe, amendoim, castanhas e frutos do mar. Na população brasileira, o milho também é uma importante causa.

No Brasil, na faixa etária pediátrica, o leite de vaca e o ovo são os principais desencadeantes de alergia alimentar.

A alergia às proteínas do leite de vaca acomete aproximadamente 7,5% das crianças abaixo de 3 anos. As manifestações podem ser cutânea, gastrointestinal, respiratória e anafilaxia. O diagnóstico é feito através da história dos sintomas e exames complementares como pesquisa de anticorpos IgE (imunoglobulina E) específicos para proteínas do leite (teste cutâneo – prick teste ou dosagem pelo sangue – IMMUNOCAP), exames de fezes, biópsia intestinal, teste de provocação oral duplo-cego placebo controlado (teste considerado padrão ouro, mas não é realizado rotineiramente). O tratamento consiste na exclusão do leite de vaca e derivados da dieta do paciente. Crianças em aleitamento materno exclusivo devem continuar e a mãe, orientada a retirar de sua dieta o leite de vaca e seus derivados. Em crianças que não fazem uso de leite materno, devem ser usados fórmulas infantis a base de soja ou hidrolisados protéicos. As bebidas a base de soja não atendem as recomendações nutricionais adequadas, principalmente ao primeiro ano de vida, não se caracterizando como substituto ideal na dieta restrita em leite de vaca. Nunca usar leite de cabra como substituto para pacientes com alergia a leite de vaca, pois a chance de reação cruzada é de até 95%. A maioria das crianças torna-se tolerante entre os 3 e 5 anos de idade.

Existem outros tipos de reações relacionadas com alimentos ou aditivos alimentares, além das alergias alimentares , como as reações tóxicas (ingesta de alimento contaminado) e as intolerâncias alimentares. Vários alimentos podem desencadear intolerância alimentar, sendo os mais comuns:

• Lactose (intolerância a lactose)
• Queijos, vinho tinto
• Alimentos liberadores de histamina : chocolate, morango, abacaxi, etanol, suínos
• Aditivos alimentares : tartrazina, metabissulfitos, benzoato de sódio, glutamato monossódico.

Nos casos de suspeita de reação adversa a alimentos, é sempre importante uma avaliação médica especializada. As manifestações clínicas são muito amplas e o diagnóstico nem sempre é fácil. O tratamento sempre envolve a exclusão do alimento e/ou aditivo alimentar envolvido, suporte nutricional adequado e orientações para o reconhecimento e tratamento precoce das reações.

É uma doença crônica, não contagiosa, que causa inflamação da pele levando ao aparecimento de lesões e coceira (prurido). Cerca de 85% dos casos tem início antes dos 5 anos de idade. A causa é desconhecida, mas sabe-se que envolve fatores genéticos e ambientais. Pode preceder ou estar associada a outras doenças alérgicas, como asma e rinoconjuntivite.

Caracteriza-se pelo aparecimento de lesões na pele chamadas de eczemas. Na infância, as lesões de pele são mais avermelhadas, podendo até minar água, e localizam-se na face, tronco e superfícies externas dos membros. Nas crianças maiores e adultos , as lesões localizam-se mais nas dobras do corpo, como pescoço, dobras do cotovelo e atrás do joelho, e são mais secas, escuras e espessadas. Em casos mais graves, a Dermatite Atópica pode acometer boa parte do corpo. A evolução é crônica, com períodos de melhora e piora.

0 diagnóstico da dermatite atópica é clínico, isto é, ele é baseado na história e no exame físico do paciente. Os exames laboratoriais, por si só, não conseguem dizer se uma pessoa tem ou não a doença. Os teste alérgicos (testes cutâneos de leitura imediata) ou dosagem de IgE específica podem auxiliar para a identificação de possíveis alérgenos envolvidos na piora dos sintomas e desta maneira orientar o tratamento.

O tratamento visa o controle da doença. Existe uma tendência de melhora com o passar dos anos, principalmente quando o quadro teve início na infância (a maior parte das crianças com quadros leves apresentam diminuição ou desaparecimento completo das lesões até a adolescência).

A Dermatite atópica tende a aparecer ou a piorar quando a pessoa é exposta à certas substâncias ou condições, são os fatores desencadeantes:

• poeira, pele seca, detergentes ou produtos de limpeza em geral, roupas de lã ou tecido sintético, baixa umidade ou frio intenso, calor ou transpiração, infecções, estresse emocional, alguns alimentos. dermatite

Cuidados Gerais

• Banhos rápidos, com duração de 5 a 7 minutos, de preferência uma vez ao dia, com água morna.
• Usar sabonete neutro sem perfume.
• Não usar buchas ou esponjas.
• Usar hidratante logo após o banho e, se necessário, várias vezes ao dia.
• Usar roupas leves, de preferência de algodão, folgada, de cores claras. Lavar com sabão neutro e sem amaciante.
• Evitar roupas de lã, cobertores e mantas.
• Cortar bem as unhas.

A dermatite de contato é uma dermatose causada por substâncias exógenas em contato com a pele ou mucosas. As lesões surgem, habitualmente, nos locais de contato com a substância. É uma das doenças cutâneas mais comuns, com prevalência superior a 30%, podendo acometer qualquer faixa etária.

Pode ser classificada em:

• Dermatite de contato por irritação primária: as lesões ocorrem pelo contato da substância com a pele, causando alterações na epiderme, sem envolvimento de mecanismo imunológico. Os testes de contato são negativos. Exemplos : dermatite de fraldas, ação de ácidos e bases fortes sobre a pele, dermatite de contato de mãos das donas-de-casa desencadeada por sabões e detergentes.
• Dermatite de contato fototóxica: é uma dermatite de contato por irritação primária que depende da radiação ultravioleta para que ocorre a lesão na pele. Exemplo: queimadura provocada pelo limão após exposição ao sol.
• Dermatite de contato por sensibilização (Dermatite de contato alérgica): envolve suscetibilidade genética e fatores imunológicos. Os testes de contato geralmente são positivos.
• Dermatite de contato fotoalérgica: É uma dermatite de contato alérgica desencadeada pelo contato da substância na pele e presença de radiação ultravioleta. Exemplo: dermatite de contato pelo uso tópico de prometazina.

O diagnóstico das dermatites de contato é realizado por história clínica detalhada, sendo importante a investigação dos hábitos, produtos/cosméticos usados, profissão e exposição a substâncias irritantes e sensibilizantes. As características e locais das lesões também auxiliam no diagnóstico assim como os teste de contato (patch test ou testes epicutâneos). O teste de contato é o único método efetivo para se detectar a etiologia das dermatites alérgicas.

O tratamento envolve o afastamento da substância que causou a lesão, tratamento das lesões e orientações ao paciente sobre as substâncias causadoras.

A urticária e o angioedema são manifestações clínicas muito comuns, sendo que aproximadamente 15 a 20% das pessoas podem apresentar pelo menos um episódio de urticária e/ou angioedema no decorrer de sua vida.

A urticária é uma dermatite caracterizada por lesões denominadas urticas, que são pápulas e placas eritematoedematosas fugazes, que persistem por minutos ou horas, aparecem e desaparecem em diferentes locais da pele. Na maioria das vezes há intensa coceira. Pode ser classificada em aguda, quando não ultrapassa 4 a 6 semanas, e crônica dura mais que 6 semanas e pode persistir por vários anos. A urticária aguda é mais comum em crianças e adolescentes.

O angioedema ocorre devido a edema (inchaço) da derme profunda e do subcutâneo, atinge as mucosas e submucosas e envolve as mãos, pés, pálpebras, lábios e até laringe.

As crianças são acometidas em 5 a 6% dos casos. Estima-se que 15 a 20% das crianças tem ao menos um episódio de urticária até a adolescência. A maioria dos doentes tem urticária isoladamente (40 a 78%), 6 a 11% angioedema isolado e 15 a 49%, estes estão associados.

Existem diversas causas e fatores desencadeantes de urticária e angioedema, desde processos alérgicos a quadros não alérgicos:

• Reações adversas a medicações: principalmente antiinflamatórios não hormonais, antibióticos (penicilinas, sulfas, outros), anestésicos, contrastes iodados, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA).
• Reações alérgicas a alimentos (peixes, frutos do mar, oleaginosas, leite, ovo, trigo, soja).
• Reações adversas a aditivos alimentares (corantes, conservantes, antioxidantes).
• Picadas de inseto (vespa, abelha, formiga).
• Estímulos físicos (frio, calor, pressão, vibração).
• Associada com doenças sistêmicas (lúpus eritematoso, febre reumática, artrite reumatóide, tireodites e doenças inflamatórias intestinais.
• Angioedema Hereditário.

Alguns fatores podem piorar os quadros de urticária como fatores psicológicos, álcool, exercício físico, calor, estresse, e alterações hormonais.

O tratamento é individualizado para cada paciente. Pode ser dividido em medicamentoso e não medicamentoso e visa melhorar a qualidade de vida do paciente.

A Organização Mundial de saúde (OMS) defini a reação adversa à drogas (medicações) como “qualquer efeito não terapêutico decorrente do uso de um fármaco nas doses habitualmente empregadas para prevenção, diagnóstico ou tratamento de doenças”. Todo fármaco pode provocar conseqüências adversas, mesmo quando usado de acordo com as recomendações de administração.

Essas reações podem ser previsíveis (efeitos colaterais, superdosagem, interações medicamentosas ou efeitos secundários) ou imprevisíveis (intolerância, hipersensibilidade).

As reações de hipersensibilidade às drogas, podem ser alérgicas ou não alérgicas. De todas as reações adversas cerca de 10 a 15% correspondem às reações de hipersensibilidade.

O quadro clínico das reações às drogas é muito variado, podendo comprometer um ou mais órgãos, sendo as manifestações cutâneas as mais freqüentes, tanto na forma isolada quanto em associação com outras manifestações sistêmicas.

O diagnóstico geralmente é complexo devido ao quadro clínico muito variável e a restrição de exames complementares. A história clínica é extremamente importante, sendo fundamental o conhecimento de todas as medicações utilizadas pelo paciente (de uso contínuo e uso esporádico). Também é importante a história pessoal e familiar de alergias e exame físico.

O tratamento envolve a eliminação de todas as medicações suspeitas (sempre que possível), tratamento farmacológico específico (de acordo com o tipo reação apresentada), orientações ao paciente e familiares e opções terapêuticas de substituição.

Lembre-se

• Evite a auto medicação. Use medicamentos com orientação e receita médica.
• Em caso de suspeita de reação ou alergia a algum medicamento, procure um médico.
• Mantenha com você uma relação do(s) medicamento(s) que lhe causa(m) reações ou alergias.
• Informe sempre médicos e dentistas qual(is) o(s) medicamento(s) lhe causa(m) reações ou alergias.
• Atenção com os nomes dos componentes nas bulas dos remédios. Quando tiver dúvidas, entre em contato com o seu médico.

A ordem Hymenoptera é constituída por abelhas, formigas e vespas.

No Brasil, as abelhas domésticas resultam da mistura da abelha européia, Apis mellifera sp., e da abelha africana, Apis mellifera scutellata sp., a qual apresenta comportamento mais agressivo. Ambas tendem a atacar apenas quando molestadas.

Dentre as vespas, a espécie Polistes sp. é a mais freqüente causadora de reações alérgicas, porém existem no Brasil cerca de 500 espécies de vespas sociais. Dependendo da região do pais, podem ser chamadas de marimbondos e também zangões.

Entre as formigas, as espécies Solenopis invicta e Solenopis richteri são as mais associadas às reações anafiláticas (conhecidas com formigas-de-fogo ou lavapés).

Estima-se que a prevalência das reações alérgicas varia de 0,5 a 4%, dependendo da população estudada e da adequada notificação de casos. Reações sistêmicas graves ocorrem entre 0,4 a 0,8% das crianças e 3% dos adultos.

As reações alérgicas podem se manifestar como reações locais e sistêmicas, ao passo que as reações não alérgicas são representadas por eventos tóxicos por ação dos componentes do veneno. A principal complicação relacionada às reações locais é a infecção secundária. As reações anafiláticas apresentam as típicas características encontradas nas manifestações alérgicas sistêmicas e podem variar de reações leves à reações graves, com risco de morte. Os sintomas cutâneos de prurido, urticária e angioedema são comuns. Casos mais graves cursam com broncoespasmo, hipotensão, choque e edema de laringe, sendo este último a causa mais comum de óbito nesses casos.

O diagnóstico é baseado na história clínica, juntamente com o teste cutâneo e a determinação da IgE sérica específica ao veneno.

O tratamento envolve principalmente a prevenção a picadas, tratamento específico em caso de reações e imunoterapia. A Imunoterapia específica é o único tratamento capaz de alterar o curso natural da doença nos pacientes que apresentam reações anafiláticas induzidas por ferroadas de Hymenoptera. A indicação deve ser precisa e individualizada, levando em consideração a idade do paciente, gravidade das reações prévias, grau de exposição e presença ou não de sensibilização (IgE específica).

Imunodeficiência é um grupo de doenças, caracterizadas por um ou mais defeitos do sistema imunológico. Como conseqüência destas alterações, o indivíduo se torna mais propenso a apresentar grande número de infecções.

Nosso sistema imunológico é como um exército, onde existem diferentes armas, todas importantes para manter a defesa do organismo de forma adequada. A primeira linha de defesa é formada por células do sangue, denominadas glóbulos brancos (fagócitos), e por proteínas do sangue capazes de destruir microorganismos (sistema complemento). Quando estes componentes não conseguem destruir os microorganismos, o organismo lança mão de células específicas, denominadas linfócitos T e B e produção de anticorpos.

Existem dois grupos de alterações imunológicas. O primeiro grupo é constituído por defeitos hereditários, provenientes dos pais, e geralmente iniciam-se na infância, embora em algumas situações só se manifeste na idade adulta. Nestes casos, outros membros da família podem ser também, afetados. Estas alterações são conhecidas como imunodeficiências primárias ou congênitas. O segundo grupo é constituído por defeitos não hereditários, mas secundários a outras condições, como, por exemplo, desnutrição e infecção pelo HIV (vírus causador da AIDS). São conhecidas como imunodeficiências secundárias ou adquiridas, sendo estas muito mais freqüentes que as imunodeficiências primárias.

10 sinais de alerta para imunodeficiência primária na criança:

Se você, ou alguém que você conhece, apresentar dois ou mais sinais ou sintomas descritos abaixo, procure um especialista:

1. Duas ou mais pneumonias no último ano;
2. Oito ou mais otites no último ano;
3. Estomatites de repetição ou monilíase por mais de 2 meses;
4. Abscessos de repetição ou ectima;
5. Infecções intestinais de repetição/diarréia crônica;
6. Um episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteoartrite, septicemia);
7. Asma grave, doença do colágeno ou doença auto-imune;
8. Efeito adverso ao BCG e/ou infecção por Microbactéria;
9. Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada à imunodeficiência;
10. Historia familiar de imunodeficiência.